De vermaatschappelijking van de Nederlandse psychiatrie

Rond 1920 ontstond dan ook het ideaal om gestichtopname zoveel mogelijk te voorkomen. Psychiaters betoogden nu dat patiënten in het gesticht vervielen tot ‘autisme, regressie der libido en pseudo-dementie’ – een proces dat later als ‘hospitalisatie’ aangeduid zou worden. Beter was het, aldus deze sociaal-psychiaters van het eerste uur, om psychiatrisch patiënten een zo zelfstandig mogelijk bestaan te bieden in de samenleving door hun zorg aan huis te bieden of op spreekuur te laten komen.

In Amsterdam reed de beroemde ‘rijdende psychiater’ Arie Querido vanaf 1931 door de stad om acute crisissituaties te bezweren. Hij betoogde dat veel schijnbare krankzinnigheid terug te voeren was op economische nood of echtelijke twist – zaken die met gerichte interventies te bedwingen waren. De gemeente steunde hem van harte: een langdurige opname in Santpoort, waar de gemeente voor moest opdraaien, was duur. Men hoopte dat de sociale psychiatrie geld zou besparen.

Een tweede impuls voor deze ‘vermaatschappelijking’ van de psychiatrisch patiënt was de komst van psychofarmaca, vanaf 1953: medicijnen die wanen, hallucinaties en depressies konden onderdrukken. Toch liepen de inrichtingen niet leeg. Het aantal psychiatrische ‘bedden’ bereikte in 1958 zelfs een piek van 27.000. Een belangrijke oorzaak hiervan was het stijgende aantal heropnames.

Rond 1970 waren veel hulpverleners zwaar gefrustreerd geraakt door deze draaideurpsychiatrie. Ze pleitten ervoor om nu eindelijk eens, door middel van psychotherapie, te proberen door te dringen tot de kern van de problematiek van psychiatrisch patiënten. Het hielp blijkbaar niet genoeg om hen provisorisch op te lappen met een pilletje en een bemoedigend schouderklopje; dan stonden ze kort daarna gewoon weer op de stoep.

De frustratie van de hulpverleners was een vruchtbare voedingsbodem voor de kritiek van ‘antipsychiaters’, zoals de Britse psychoanalyticus Ronald Laing en zijn Nederlandse volgeling Jan Foudraine. De psychiatrisch patiënt, schreef Foudraine in zijn bestseller Wie is van hout? uit 1971, was geen kapotte radio waar rare geluiden uit kwamen doordat er wat draadjes loszaten. Er was niks mis met zijn hersenen; hij was een angstig, door zijn omgeving onderdrukt wezen dat zich had teruggetrokken in een psychotische waanwereld. De taak van de psychiatrie, aldus Laing, was de zogenaamde patiënt te helpen zijn ‘ware zelf’ te hervinden door middel van ‘praten, praten en nog eens praten’.

Santpoort liep in deze nieuwe trend voorop met de oprichting, in 1968, van de therapeutische gemeenschap Amstelland, bedoeld voor adolescenten. Die zouden massaal problemen hebben met het loskomen van hun ouders en lijden onder de knellende fatsoensregels van de maatschappij.

De therapeuten op Amstelland liepen, net als hun ‘cliënten’, rond met lang haar en op blote voeten. De therapeutische gemeenschap was tijdens de jaren zeventig hét ideaal. Het ouderwetse psychiatrisch ziekenhuis groeide ondertussen uit tot symbool van de onderdrukkende westerse maatschappij. In de media verschenen omineuze foto’s van de negentiende-eeuwse gestichten. Hier, zo luidde de impliciete boodschap, lag de Goelag-archipel van het Westen. Verborgen in bossen en duinen verkommerden de slachtoffers van het kapitalisme: degenen die niet bestand waren tegen de druk om te presteren, te concurreren en zich te conformeren.

Toch stuurde Nederland zijn psychiatrisch patiënten niet massaal de straat op, zoals in Amerika destijds gebeurde. In ons land nam de capaciteit van de psychiatrisch ziekenhuizen tijdens de jaren zestig en zeventig juist toe. Weliswaar daalde het aantal ‘bedden’ van 26.000 in 1965 tot 25.000 in 1980, maar het feitelijke aantal plaatsen voor psychiatrisch patiënten steeg als gevolg van de exodus van demente bejaarden en zwakzinnigen. Zij verdwenen in deze periode uit de inrichtingen naar gespecialiseerde instituten. De antipsychiatrie van de jaren zeventig leidde daardoor, paradoxaal genoeg, tot een intensivering en uitbreiding van de psychiatrische hulpverlening.

Na 1980 brak een tweede fase aan in de kritiek. Hulpverleners raakten steeds meer teleurgesteld door de tegenvallende resultaten van al het praten, schreeuwen, huilen en knuffelen. Men richtte de blik op Italië. Daar had de overheid in 1979 bepaald dat er geen mensen meer mochten worden opgenomen in openbare inrichtingen. Grootschalige ziekenhuizen liepen in rap tempo leeg, gadegeslagen door een legioen lyrische journalisten en hulpverleners uit heel Europa. Zo beschreef een Nederlandse psycholoog in 1983 de afbraak van een psychiatrisch ziekenhuis in Triëst: ‘De enige psychiatrische inrichting van de provincie, net zo groot als Santpoort, 1100 “bedden”, leeg, gewoon gesloten: met op het hoofdgebouw in koeienletters: “La liberta è therapeutica”, Vrijheid is therapeutisch!’

De toenmalige Amsterdamse wethouder Zorg, CPN’er Tineke van den Klinkenberg, liet zich sterk beïnvloeden door de Italiaanse denkbeelden. Ze schreef in een nota uit 1983 dat het psychiatrisch ziekenhuis het product was van een samenleving ‘die mensen uitstoot’. Ze vond de intramurale psychiatrie ‘niet de ideale setting om psychisch lijden te verlichten’.

Volgens Van den Klinkenberg diende de psychiatrie van de toekomst ‘wijkgericht’ te zijn. Sociaal-psychiatrische wijkteams zouden, in samenwerking met huisartsen, familieleden, winkeliers en andere betrokkenen, moeten zorgen voor de patiënten in de wijk. Het betekende het einde voor Santpoort, dat tussen 1987 en 2002 opging in twee kleinere psychiatrisch ziekenhuizen in Amsterdam.

Buiten Amsterdam verliep de afbouw van de traditionele inrichtingspsychiatrie minder rigoureus. Weliswaar verhief ook de landelijke overheid in 1984 ‘vermaatschappelijking’ tot doel, maar in de praktijk was men voorzichtig. Rond de millenniumwisseling waren er nog steeds zo’n 22.000 bedden beschikbaar voor een 24-uursopname in de psychiatrie. Veel van de ruim 10.000 chronisch patiënten die momenteel psychiatrische zorg ontvangen, wonen nog steeds op de oude inrichtingsterreinen.

Wel veranderde een deel van de psychiatrische hulpverlening van locatie. Het aantal plaatsen in psychiatrische voorzieningen voor ‘beschermd wonen’ in de steden steeg tussen 1980 en 2000 tot ongeveer 5000. Vooral de korter durende zorg verhuisde vanuit de bossen en duinen naar de steden.

Bij het besluit te streven naar vermaatschappelijking van de psychiatrie speelden overigens ook financiële overwegingen een rol, net als in de jaren dertig. Volgens de toenmalige hoofdinspecteur voor de Geestelijke Volksgezondheid Jan van Borssum Waalkens zag de overheid door de vermaatschappelijking kans om ‘een wit voetje te halen bij de patiëntenbeweging en tegelijkertijd te kunnen bezuinigen’.’

In de jaren negentig kregen de grote steden te kampen met een nieuw verschijnsel: een snel groeiend leger dak- en thuislozen. In 2006 waren het er 20.000 à 30.000 en naar schatting 30 tot 50 procent van hen leed aan psychische problemen. Het is echter de vraag in hoeverre dit moderne sociale probleem te wijten is aan de afname van de ‘asielfunctie’ van de psychiatrie. Zoals blijkt uit bovenstaande cijfers is die afname maar betrekkelijk.

Wel is de psychiatrische zorg de afgelopen decennia hoogdrempeliger geworden. Beschermde-woonvoorzieningen stellen bijvoorbeeld als voorwaarde dat bewoners bereid zijn om hun antipsychotische medicatie te slikken. En sinds 1994, toen de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrisch Ziekenhuizen van kracht werd, is het moeilijker geworden om iemand voor langere tijd gedwongen op te nemen en te behandelen.

Die wet bepaalt dat er voor een gedwongen opname en behandeling sprake moet zijn van acuut gevaar voor zichzelf of anderen. Zodra dit acute gevaar is geweken, wordt het lastig iemand voor zijn eigen bestwil te dwingen medicatie te nemen. Een grote groep patiënten die hun medicijnen na verloop van tijd weer laten staan, sleept zich dus van de ene naar de andere crisisopname, zwerft rond of woont in sociale pensions, waarop geen kwaliteitscontrole bestaat en die niet altijd bonafide zijn.

Los van deze ontwikkelingen in de psychiatrie is ook de samenleving veranderd. Zo bleek de privatisering van woningbouw- en energiebedrijven ongunstig voor psychisch kwetsbare mensen, die vaak slecht kunnen omgaan met bureaucratie en als wanbetalers sneller dan vroeger uit hun huis worden gezet. De sociale controle in de stadswijken, waarop de nota-Van den Klinkenberg in 1983 nog heel optimistisch een nieuwe psychiatrie wilde bouwen, is bovendien sterk verminderd sinds de uittocht van blanke middenklasse-Nederlanders. Psychiatrisch patiënten wonen nu overwegend tussen Nederlanders van allochtone afkomst. Taal- en cultuurverschillen staan de onderlinge betrokkenheid in de weg.

Bovendien maakte Nederland na 1970 kennis met allerhande drugs. Daardoor ontstond een grote groep verslaafde psychiatrisch patiënten. Naar schatting 40 procent van de dak- en thuislozen is verslaafd. De verslavingszorg wil deze ‘dubbele diagnose’-patiënten niet opnemen vanwege hun zware psychiatrische problemen; de psychiatrie wil hen pas behandelen als ze van hun verslaving af zijn. Samenwerking tussen psychiatrie en verslavingszorg kwam rond 2006 pas enigszins op gang.

Het is, kortom, niet geheel correct om de complexe daklozenproblematiek in de schoenen te schuiven van het idealisme van de jaren zeventig, toen de grenzen tussen psychiatrisch patiënten en ‘normale mensen’ tijdelijk leken te vervagen. Het streven om psychiatrisch patiënten te integreren in de maatschappij is ten eerste al veel ouder. Daarbij hebben, naast ideologische factoren, ook financiële motieven al vanaf de jaren dertig een rol gespeeld bij pogingen om psychiatrisch patiënten te integreren in de maatschappij. De beschuldigende vinger zou dus ook kunnen worden uitgestoken naar de overheid.

In de praktijk is de asielfunctie van de psychiatrie in ons land, behalve in Amsterdam, slechts beperkt afgebouwd. Verder is de samenleving als geheel sinds 1970 sterk veranderd, wat de integratie van psychiatrisch patiënten niet bevorderde.

Ten slotte is het sinds de jaren zeventig pijnlijk duidelijk geworden dat veel burgers weinig boodschap hebben aan mensen met psychische problemen. In de woorden van P.A. Schaafsma, midden jaren tachtig directeur van Santpoort: ‘Eerlijk gezegd, als ik zelf een biljartje wil leggen of een glaasje wil drinken, ga ik ook naar een café op het Leidseplein. Dan ga je niet tussen de chronisch psychiatrisch patiënten zitten in hun dagactiviteitencentrum. Maar als ik zoiets zei in de jaren tachtig, dan werd ik uitgemaakt voor een grote cynicus.’ Tegenwoordig zou men Schaafsma een realist noemen.