Twee chemische rampen leidden twintig jaar geleden tot vele duizenden doden. Veiligheidsdeskundige Chris Pietersen was na korte tijd ter plaatse. Eerst in Mexico-Stad, daarna in het Indiase Bhopal. ‘Tot welke afstand kunnen mensen nog brandwonden oplopen? Op dat soort vragen zochten wij antwoord.’
Een gasexplosie in Mexico-Stad en nog geen twee weken later een gifwolk boven de Indiase stad Bhopal. In de laatste maanden van 1984, nu precies twintig jaar geleden, werd de wereld in korte tijd opgeschrikt door twee grote industriële rampen. Chris Pietersen (57), veiligheidsdeskundige bij TNO, behoorde tot de selecte groep mensen die zowel in Mexico als in India kort na de ramp toestemming kreeg om ter plaatse onderzoek te verrichten.
Wat Pietersen tijdens zijn onderzoek naar de ramp in Bhopal mocht inzien, was deels vertrouwelijk. Ook nu, twintig jaar na dato, wil de directeur van TNO Safety Solutions Consultants er niet vrijuit over praten. Alles wat hij zegt, kan gebruikt worden in het juridische steekspel tussen slachtoffers en beklaagden. En daar houdt de veiligheidsdeskundige zich als onafhankelijk wetenschapper liever buiten. Ook al is de ware toedracht voor hem duidelijk.
In de nacht van 2 op 3 december 1984 ontsnapte er een giftige gaswolk uit een opslagtank van de Union Carbide-fabriek in Bhopal, de hoofdstad van de Indiase deelstaat Madhya Pradesh. Het Amerikaanse chemieconcern Union Carbide was op dat moment een de grootste producenten van verdelgingsmiddelen ter wereld. In Bhopal werd methyl-isocyanaat (MIC) vervaardigd, een vloeibaar tussenproduct. Het ging niet goed met het bedrijf. ‘De fabriek leed verlies,’ vertelt Pietersen. ‘De kosten moesten worden gedrukt. Dat ging ten nadele van de veiligheid. Om continu te kunnen produceren had Union Carbide wijzigingen in de oorspronkelijke installatie aangebracht. De nodige beveiligingsvoorzieningen bleken niet meer functioneel te zijn. Sommige ontbraken volledig, andere werkten niet meer. Zo was de koeling ontmanteld.’
Kort na middernacht constateerden medewerkers een plotselinge stijging van temperatuur en druk in een van de opslagtanks. Zo’n twee uur later ging het interne alarm af. Het gas spoot de tank uit. Omwonenden hadden geen idee wat er zich in de fabriek afspeelde. Een rampenplan ontbrak. Wel begonnen bij veel mensen de ogen te prikken en raakten vooral ouderen en kinderen in ademnood. Ondertussen probeerde de fabrieksleiding te sussen: dat het allemaal wel meeviel, dat het om een ongevaarlijke stof ging en onder controle was.
In de vroege ochtend sloeg de paniek toe. Het moet een gruwelijk schouwspel zijn geweest. In een verslag vertelt een arts hoe een man in de tuin van het ziekenhuis in elkaar zakte: ‘Hij rukte zijn kleren van het lijf, alsof hij in brand stond. Toen begon hij te schuimbekken. Hij kreeg een stuiptrekking en stierf.’ Pietersen: ‘Iedereen probeerde een van de ziekenhuizen van Bhopal te bereiken. Het noodlot wil dat zowel het academische als het Hamidia-ziekenhuis ten zuiden van de fabriek ligt. En dat was nu precies de richting waarin de gifwolk zich bewoog. Door het ontbreken van een rampen- of evacuatieplan was er niemand die de windrichting onderzocht en de mensen van de gaswolk wegleidde. Nu bleven de slachtoffers urenlang blootgesteld aan de giftige gassen. Dat heeft enorm bijgedragen aan de omvang van de ramp.’ Maandagmiddag meldde de telex ‘zeker tweehonderd doden’. Dinsdagochtend stond de teller op vijfhonderd en diezelfde middag nog kopte NRC Handelsblad: ‘Aantal slachtoffers stijgt tot boven 1200.’
Zonsverduistering
Chris Pietersen bevond zich op dat moment in Mexico, om een andere ramp te onderzoeken. Op 19 november 1984 waren in San Juanica, een voorstad van Mexico-Stad, enkele LPG-depots geëxplodeerd. De brand op het complex kon pas na 36 uur worden bedwongen en zorgde voor een complete zonsverduistering. Bijna vijfhonderd mensen kwamen om het leven. Honderdduizenden omwonenden moesten hun huis verlaten. Als dat er überhaupt nog stond. Tot op twintig kilometer van het LPG-station sprongen de ruiten.
‘De krottenwijken rond het complex waren volledig weggevaagd. Maar hoe tragisch ook, het bood ons wel de mogelijkheid om onze modellen te toetsen. Hoe groot moet de afstand tussen woonwijk en LPG-depot zijn? Tot welke afstand kunnen mensen nog ernstige brandwonden oplopen? Op dat soort vragen zochten wij bij de afdeling Industriële Veiligheid van TNO antwoord.’ Niet lang daarna zat Pietersen samen met vertegenwoordigers van Shell, DSM, AKZO en het ministerie van Binnenlandse Zaken in het vliegtuig naar Mexico.
Na een studie werktuigbouwkunde in Delft was Chris Pietersen bij Shell in dienst getreden. Daar hield hij zich bezig met process control, de meet- en regeltechniek van industriële installaties. Na een tijd had hij het gevoel vooral de buidel van de aandeelhouders te spekken. Hij wilde ook iets nuttigs doen. Zo raakte hij geïnteresseerd in industriële veiligheid. In 1981 trad hij in dienst bij TNO, waar enkele jaren eerder een afdeling Industriële Veiligheid was opgezet.
‘Nederland liep in die jaren voorop als het ging om deskundigheid op het gebied van risicoanalyses en beveiliging van chemie-installaties. Wij zijn natuurlijk een relatief klein en dichtbebouwd land, waar problemen rond vervoer en opslag van gevaarlijke stoffen eerder spelen. Bovendien was de overheid hier eind jaren zeventig aan het denken gezet door twee gasexplosies: in november 1975 bij DSM in Geleen en in de zomer van 1978 op de camping Los Alfaques, in Spanje. Daar eiste een verongelukte tankauto met LPG het leven van tien Nederlandse vakantiegangers. LPG was toen booming business. De regering wilde weten hoe het zat met de veiligheid van de infrastructuur, de opslag en het transport van gevaarlijke stoffen. Zij heeft aan TNO gevraagd om met risicoanalyses en veiligheidsinstructies te komen. De rapporten die wij vervolgens publiceerden, golden lange tijd in de hele wereld als standaardwerken.’
Het Mexico-onderzoek van Pietersen had de nodige impact. Het American Petroleum Institute, de brancheorganisatie die de veiligheidscodes voor LPG-installaties opstelt, stuurde een uitnodiging om de resultaten in de Verenigde Staten te presenteren. Het besef groeide dat de veiligheidseisen van installaties moesten worden herzien. Naar aanleiding van de TNO-analyses werden vervolgens de veiligheidsafstanden bijgesteld.
‘Mexico was de eerste internationale ramp die wij onderzochten. Eenmaal terug in Nederland kwam ik, een beetje bij toeval, in contact met een Indiase onderzoeker die deel uitmaakte van het team dat voor de Indiase overheid onderzoek deed naar de ramp in Bhopal. Nadat ik hem verteld had over ons onderzoek in Mexico, vroeg hij mij om naar Bhopal te komen en een aantal onderzoeksinstituten te bezoeken. Dat was bijna een jaar na de ramp, in het najaar van 1985.
Hoewel de man een zeer gerespecteerd wetenschapper was, kostte het enorm veel moeite om de fabriek in Bhopal te bezoeken. Alles was verzegeld. En zwaar bewaakt. De lokale medewerkers van Union Carbide waren hoogst verontwaardigd dat ik, een onderzoeker uit Holland, op het complex kwam rondneuzen. Zelf hadden zij een zwijgplicht. Waarom dan wel een buitenstaander toelaten die allerlei onjuistheden naar buiten zou kunnen brengen? Ze lieten me er simpelweg niet in, vroegen om papieren die ik niet had. En door het slechte telefoonnetwerk kon ik mijn contactpersoon niet bereiken. Uiteindelijk kostte het me twee dagen om binnen te komen. Tijdens die twee dagen heb ik nog een presentatie gegeven op de universiteit van Bhopal. Onder de studenten bevonden zich ook nabestaanden van de ramp die tijdens de lezing begonnen te huilen. Dat is me al die jaren heel goed bijgebleven: de waardering voor het feit dat er iemand was die op fundamentele wijze de veiligheid bekeek.’
Gifwolk
‘Op het terrein van Union Carbide werd ik begeleid door drie zwaarbewapende militairen. De achterdocht bleef. Bij elke ruimte begon de discussie van voren af aan. Of ik wel toestemming had om… Ik was natuurlijk vooral benieuwd naar de opslagtanks. Onderzoek had uitgewezen dat de gifwolk het gevolg was van water in de tank, waardoor een chemische reactie was ontstaan. De vraag was hoe dat water in de tank terecht was gekomen. Zelf denk ik dat het de tank was binnengesijpeld door een filterspoeloperatie in combinatie met een gewijzigde doorverbinding van leidingen. Mijn verzoek om het punt te zien waar de twee leidingen samenkwamen riep flink wat agressie op. Later wilde Union Carbide de wereld doen geloven dat er sabotage in het spel was. Dat het niet om nalatigheid ging, maar om een ontevreden medewerker die uit wraak een waterslang in de tank had gelegd.
Union Carbide is maanden later zelfs nog naar TNO in Apeldoorn gekomen, vergezeld van een gerenommeerd adviesbureau, om ons van hun sabotagetheorie te overtuigen. Het was een aparte bijeenkomst. We kregen een zeer uitgebreide presentatie, heel knap in elkaar gezet, waar je niet zomaar fouten in kon ontdekken. Na afloop vroegen ze wat ik ervan vond. Ik zei: “Tja, misschien had het zo gekund, maar ik geloof er niets van.” Nou, daar maak je je op zo’n moment natuurlijk niet geliefd mee. Maar wat ik in Bhopal had aangetroffen, was gewoon een onveilige fabriek. Union Carbide had in Bhopal een installatie neergezet volgens lagere veiligheidseisen dan bij vergelijkbare installaties in eigen land. Er werd een dubbele standaard gehanteerd. Door dat soort ontdekkingen raakte de naam van Union Carbide enorm besmet. Mede daardoor is het bedrijf uiteindelijk over de kop gegaan.
Na dat bezoek in Apeldoorn heeft Union Carbide nooit meer iets van zich laten horen. Ons rapport is uiteindelijk niet gepubliceerd. Dat vond de Indiase overheid niet zinvol. Ze hebben onze informatie wel gebruikt voor hun interne onderzoek. De samenwerking is ook blijven bestaan. Door Bhopal was er een enorme vraag naar risicoanalyses en veiligheid in India. Zodoende hebben wij uiteindelijk een joint venture opgezet van TNO met een vergelijkbaar onderzoeksinstituut aldaar. Dat heeft mij nog vaak naar India gevoerd. Naar Bhopal ben ik daarna nog maar één keer teruggekeerd. De fabriek staat er nog steeds. In Mexico-Stad hebben ze een mooi parkje aangelegd op de plek waar in 1984 de LPG-depots ontploften. Maar in Bhopal staat de fabriek, volledig overwoekerd door onkruid, weg te rotten.’
Hoeveel slachtoffers er precies zijn gevallen, is nog steeds onduidelijk. Het zijn er in elk geval vele duizenden, ergens tussen de zeven- en dertienduizend. Ook nu nog sterven er mensen aan de gevolgen van de ramp. Bovendien lijden nog eens honderdduizenden mensen aan ademhalingsproblemen, neurologische aandoeningen en psychische trauma’s. Pietersen: ‘Het schrijnende is dat de slachtoffers vooral onder de armste delen van de bevolking vielen, in de krottenwijken rond de fabriek. Dat was in Mexio-Stad ook zo. Die mensen hebben al niks, en het weinige dat ze hebben wordt hun afgenomen door zo’n ramp. En dan worden ze ook nog eens onvoldoende gecompenseerd. Het geld dat uiteindelijk door Union Carbide is betaald aan de Indiase overheid, is maar voor een klein deel bij de daadwerkelijke slachtoffers en nabestaanden terechtgekomen.’
Wat Pietersen tijdens zijn onderzoek naar de ramp in Bhopal mocht inzien, was deels vertrouwelijk. Ook nu, twintig jaar na dato, wil de directeur van TNO Safety Solutions Consultants er niet vrijuit over praten. Alles wat hij zegt, kan gebruikt worden in het juridische steekspel tussen slachtoffers en beklaagden. En daar houdt de veiligheidsdeskundige zich als onafhankelijk wetenschapper liever buiten. Ook al is de ware toedracht voor hem duidelijk.
In de nacht van 2 op 3 december 1984 ontsnapte er een giftige gaswolk uit een opslagtank van de Union Carbide-fabriek in Bhopal, de hoofdstad van de Indiase deelstaat Madhya Pradesh. Het Amerikaanse chemieconcern Union Carbide was op dat moment een de grootste producenten van verdelgingsmiddelen ter wereld. In Bhopal werd methyl-isocyanaat (MIC) vervaardigd, een vloeibaar tussenproduct. Het ging niet goed met het bedrijf. ‘De fabriek leed verlies,’ vertelt Pietersen. ‘De kosten moesten worden gedrukt. Dat ging ten nadele van de veiligheid. Om continu te kunnen produceren had Union Carbide wijzigingen in de oorspronkelijke installatie aangebracht. De nodige beveiligingsvoorzieningen bleken niet meer functioneel te zijn. Sommige ontbraken volledig, andere werkten niet meer. Zo was de koeling ontmanteld.’
Kort na middernacht constateerden medewerkers een plotselinge stijging van temperatuur en druk in een van de opslagtanks. Zo’n twee uur later ging het interne alarm af. Het gas spoot de tank uit. Omwonenden hadden geen idee wat er zich in de fabriek afspeelde. Een rampenplan ontbrak. Wel begonnen bij veel mensen de ogen te prikken en raakten vooral ouderen en kinderen in ademnood. Ondertussen probeerde de fabrieksleiding te sussen: dat het allemaal wel meeviel, dat het om een ongevaarlijke stof ging en onder controle was.
In de vroege ochtend sloeg de paniek toe. Het moet een gruwelijk schouwspel zijn geweest. In een verslag vertelt een arts hoe een man in de tuin van het ziekenhuis in elkaar zakte: ‘Hij rukte zijn kleren van het lijf, alsof hij in brand stond. Toen begon hij te schuimbekken. Hij kreeg een stuiptrekking en stierf.’ Pietersen: ‘Iedereen probeerde een van de ziekenhuizen van Bhopal te bereiken. Het noodlot wil dat zowel het academische als het Hamidia-ziekenhuis ten zuiden van de fabriek ligt. En dat was nu precies de richting waarin de gifwolk zich bewoog. Door het ontbreken van een rampen- of evacuatieplan was er niemand die de windrichting onderzocht en de mensen van de gaswolk wegleidde. Nu bleven de slachtoffers urenlang blootgesteld aan de giftige gassen. Dat heeft enorm bijgedragen aan de omvang van de ramp.’ Maandagmiddag meldde de telex ‘zeker tweehonderd doden’. Dinsdagochtend stond de teller op vijfhonderd en diezelfde middag nog kopte NRC Handelsblad: ‘Aantal slachtoffers stijgt tot boven 1200.’
Zonsverduistering
Chris Pietersen bevond zich op dat moment in Mexico, om een andere ramp te onderzoeken. Op 19 november 1984 waren in San Juanica, een voorstad van Mexico-Stad, enkele LPG-depots geëxplodeerd. De brand op het complex kon pas na 36 uur worden bedwongen en zorgde voor een complete zonsverduistering. Bijna vijfhonderd mensen kwamen om het leven. Honderdduizenden omwonenden moesten hun huis verlaten. Als dat er überhaupt nog stond. Tot op twintig kilometer van het LPG-station sprongen de ruiten.
‘De krottenwijken rond het complex waren volledig weggevaagd. Maar hoe tragisch ook, het bood ons wel de mogelijkheid om onze modellen te toetsen. Hoe groot moet de afstand tussen woonwijk en LPG-depot zijn? Tot welke afstand kunnen mensen nog ernstige brandwonden oplopen? Op dat soort vragen zochten wij bij de afdeling Industriële Veiligheid van TNO antwoord.’ Niet lang daarna zat Pietersen samen met vertegenwoordigers van Shell, DSM, AKZO en het ministerie van Binnenlandse Zaken in het vliegtuig naar Mexico.
Na een studie werktuigbouwkunde in Delft was Chris Pietersen bij Shell in dienst getreden. Daar hield hij zich bezig met process control, de meet- en regeltechniek van industriële installaties. Na een tijd had hij het gevoel vooral de buidel van de aandeelhouders te spekken. Hij wilde ook iets nuttigs doen. Zo raakte hij geïnteresseerd in industriële veiligheid. In 1981 trad hij in dienst bij TNO, waar enkele jaren eerder een afdeling Industriële Veiligheid was opgezet.
‘Nederland liep in die jaren voorop als het ging om deskundigheid op het gebied van risicoanalyses en beveiliging van chemie-installaties. Wij zijn natuurlijk een relatief klein en dichtbebouwd land, waar problemen rond vervoer en opslag van gevaarlijke stoffen eerder spelen. Bovendien was de overheid hier eind jaren zeventig aan het denken gezet door twee gasexplosies: in november 1975 bij DSM in Geleen en in de zomer van 1978 op de camping Los Alfaques, in Spanje. Daar eiste een verongelukte tankauto met LPG het leven van tien Nederlandse vakantiegangers. LPG was toen booming business. De regering wilde weten hoe het zat met de veiligheid van de infrastructuur, de opslag en het transport van gevaarlijke stoffen. Zij heeft aan TNO gevraagd om met risicoanalyses en veiligheidsinstructies te komen. De rapporten die wij vervolgens publiceerden, golden lange tijd in de hele wereld als standaardwerken.’
Het Mexico-onderzoek van Pietersen had de nodige impact. Het American Petroleum Institute, de brancheorganisatie die de veiligheidscodes voor LPG-installaties opstelt, stuurde een uitnodiging om de resultaten in de Verenigde Staten te presenteren. Het besef groeide dat de veiligheidseisen van installaties moesten worden herzien. Naar aanleiding van de TNO-analyses werden vervolgens de veiligheidsafstanden bijgesteld.
‘Mexico was de eerste internationale ramp die wij onderzochten. Eenmaal terug in Nederland kwam ik, een beetje bij toeval, in contact met een Indiase onderzoeker die deel uitmaakte van het team dat voor de Indiase overheid onderzoek deed naar de ramp in Bhopal. Nadat ik hem verteld had over ons onderzoek in Mexico, vroeg hij mij om naar Bhopal te komen en een aantal onderzoeksinstituten te bezoeken. Dat was bijna een jaar na de ramp, in het najaar van 1985.
Hoewel de man een zeer gerespecteerd wetenschapper was, kostte het enorm veel moeite om de fabriek in Bhopal te bezoeken. Alles was verzegeld. En zwaar bewaakt. De lokale medewerkers van Union Carbide waren hoogst verontwaardigd dat ik, een onderzoeker uit Holland, op het complex kwam rondneuzen. Zelf hadden zij een zwijgplicht. Waarom dan wel een buitenstaander toelaten die allerlei onjuistheden naar buiten zou kunnen brengen? Ze lieten me er simpelweg niet in, vroegen om papieren die ik niet had. En door het slechte telefoonnetwerk kon ik mijn contactpersoon niet bereiken. Uiteindelijk kostte het me twee dagen om binnen te komen. Tijdens die twee dagen heb ik nog een presentatie gegeven op de universiteit van Bhopal. Onder de studenten bevonden zich ook nabestaanden van de ramp die tijdens de lezing begonnen te huilen. Dat is me al die jaren heel goed bijgebleven: de waardering voor het feit dat er iemand was die op fundamentele wijze de veiligheid bekeek.’
Gifwolk
‘Op het terrein van Union Carbide werd ik begeleid door drie zwaarbewapende militairen. De achterdocht bleef. Bij elke ruimte begon de discussie van voren af aan. Of ik wel toestemming had om… Ik was natuurlijk vooral benieuwd naar de opslagtanks. Onderzoek had uitgewezen dat de gifwolk het gevolg was van water in de tank, waardoor een chemische reactie was ontstaan. De vraag was hoe dat water in de tank terecht was gekomen. Zelf denk ik dat het de tank was binnengesijpeld door een filterspoeloperatie in combinatie met een gewijzigde doorverbinding van leidingen. Mijn verzoek om het punt te zien waar de twee leidingen samenkwamen riep flink wat agressie op. Later wilde Union Carbide de wereld doen geloven dat er sabotage in het spel was. Dat het niet om nalatigheid ging, maar om een ontevreden medewerker die uit wraak een waterslang in de tank had gelegd.
Union Carbide is maanden later zelfs nog naar TNO in Apeldoorn gekomen, vergezeld van een gerenommeerd adviesbureau, om ons van hun sabotagetheorie te overtuigen. Het was een aparte bijeenkomst. We kregen een zeer uitgebreide presentatie, heel knap in elkaar gezet, waar je niet zomaar fouten in kon ontdekken. Na afloop vroegen ze wat ik ervan vond. Ik zei: “Tja, misschien had het zo gekund, maar ik geloof er niets van.” Nou, daar maak je je op zo’n moment natuurlijk niet geliefd mee. Maar wat ik in Bhopal had aangetroffen, was gewoon een onveilige fabriek. Union Carbide had in Bhopal een installatie neergezet volgens lagere veiligheidseisen dan bij vergelijkbare installaties in eigen land. Er werd een dubbele standaard gehanteerd. Door dat soort ontdekkingen raakte de naam van Union Carbide enorm besmet. Mede daardoor is het bedrijf uiteindelijk over de kop gegaan.
Na dat bezoek in Apeldoorn heeft Union Carbide nooit meer iets van zich laten horen. Ons rapport is uiteindelijk niet gepubliceerd. Dat vond de Indiase overheid niet zinvol. Ze hebben onze informatie wel gebruikt voor hun interne onderzoek. De samenwerking is ook blijven bestaan. Door Bhopal was er een enorme vraag naar risicoanalyses en veiligheid in India. Zodoende hebben wij uiteindelijk een joint venture opgezet van TNO met een vergelijkbaar onderzoeksinstituut aldaar. Dat heeft mij nog vaak naar India gevoerd. Naar Bhopal ben ik daarna nog maar één keer teruggekeerd. De fabriek staat er nog steeds. In Mexico-Stad hebben ze een mooi parkje aangelegd op de plek waar in 1984 de LPG-depots ontploften. Maar in Bhopal staat de fabriek, volledig overwoekerd door onkruid, weg te rotten.’
Hoeveel slachtoffers er precies zijn gevallen, is nog steeds onduidelijk. Het zijn er in elk geval vele duizenden, ergens tussen de zeven- en dertienduizend. Ook nu nog sterven er mensen aan de gevolgen van de ramp. Bovendien lijden nog eens honderdduizenden mensen aan ademhalingsproblemen, neurologische aandoeningen en psychische trauma’s. Pietersen: ‘Het schrijnende is dat de slachtoffers vooral onder de armste delen van de bevolking vielen, in de krottenwijken rond de fabriek. Dat was in Mexio-Stad ook zo. Die mensen hebben al niks, en het weinige dat ze hebben wordt hun afgenomen door zo’n ramp. En dan worden ze ook nog eens onvoldoende gecompenseerd. Het geld dat uiteindelijk door Union Carbide is betaald aan de Indiase overheid, is maar voor een klein deel bij de daadwerkelijke slachtoffers en nabestaanden terechtgekomen.’
Dit artikel is exclusief voor abonnees
Dit artikel op Historischnieuwsblad.nl is alleen toegankelijk voor abonnees.
Met liefde en zorg werken wij iedere dag weer aan de beste historische verhalen door toonaangevende historici.
Steun ons door lid te worden voor maar €4,99 per maand, de eerste maand €1,99.
Log in om als abonnee direct verder te kunnen lezen of sluit een abonnement af.
