• Inloggen
  • Shop
  • Winkelmand
  • Log in

    Wachtwoord vergeten?

    Account aanmaken
    Historisch Nieuwsblad 5/2002

    Het Hoge Woord: De huisarts sterft uit

    Door: Eddy Houwaart

    Het beroep van huisarts wordt met uitsterven bedreigd. Maar de uitholling van het vak is al honderd jaar gaande. Door de specialisering en technologische vernieuwingen in de gezondheidszorg veranderde de machtsverhouding op de medische markt totaal.


    Het is duidelijk dat de huisartsgeneeskunde moeilijke tijden doormaakt. De Landelijke Huisartsenvereniging heeft onlangs berekend dat ongeveer 170 praktijken leeg staan, waardoor vierhonderd duizend mensen zonder huisarts zitten. Als er niets gebeurt zullen vijf miljoen burgers over vijf jaar van geneeskundige hulp door de huisarts verstoken zijn. Tegelijkertijd tobben huisartsen en verzekeraars over het honorariumsysteem; een huisartsenstaking kon kort geleden ternauwernood worden voorkomen. Daar komt nog bij dat het huisartsenbestaan kennelijk zo zwaar is dat huisartsen meer d nan gemiddeld met burn-out verschijnselen rondlopen.
             Je hoeft geen helderziende te zijn om te begrijpen dat de zelfstandige huisarts in de komende vijftien jaar een marginaal verschijnsel wordt als er geen maatregelen komen. De vraag is of we dat erg vinden. Willen we zo snel mogelijk naar een buitenpost van een ziekenhuis als we ons niet goed voelen, en ons verder op de been houden met hulp van apotheker, drogist, alternatieve genezer, psychotherapeut en internet? Of is er wat voor te zeggen de huisarts in leven te houden, zodat deze aan huis kan langskomen als je kind plotseling koorts krijgt, voor een recept voor harttabletjes als je zeventig en slecht ter been bent, of voor overleg met jou en je geliefden als je levenseinde nadert.
            
    Wie de huisartsgeneeskunde van een dreigende ondergang wil redden, moet beseffen dat het beroep huisarts al een kleine honderd jaar door twee ontwikkelingen wordt ondermijnd: slinkende politieke macht en innovaties op technologisch terrein. Omstreeks 1900 werkte vrijwel elke arts in Nederland als huisarts, dat wil zeggen als een arts die vrijwel alle lichamelijke aandoeningen tot zijn werkterrein rekende. Omgekeerd kwam iedereen die ziek was terecht bij de huisarts – als hij of zij het zich kon permitteren, grote chirurgische ingrepen daargelaten. Van de ruim 2200 artsen in Nederland noemden slechts 130 zich specialist, waaronder de hoogleraren aan de drie medische faculteiten.
            De Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (NMG) wilde in deze tijd zo veel mogelijk vasthouden aan de arts als negentiende-eeuwse notabele, met groot gezag in de lokale gezondheidszorg. De artsenorganisatie zag geen enkel heil in een verdere groei van het aantal medisch specialisten, zoals maag-darmartsen, radiologen en tuberculose-artsen. Voor ziekenhuizen zag men evenmin een belangrijke rol weggelegd. De NMG gaf de voorkeur aan een landelijk netwerk van huisartsen, ondersteund door kleine hospitalen met tien tot twintig bedden in eigen beheer. Van daaruit konden patiënten eventueel naar een beperkt aantal regionale ziekenhuizen worden verwezen. Enkele geavanceerde en gespecialiseerde ziekenhuizen moesten zorg dragen voor bijzondere aandoeningen, zoals kanker.
            
    Hospitalisering
    Rond de Eerste Wereldoorlog bleek dat de voorstanders van dit ‘huisartsenmodel’ zich hadden verkeken op de modernisering van de gezondheidszorg. In de eerste plaats traden nieuwe spelers toe tot de medische markt, waardoor een volledig andere machtsverdeling tot stand kwam. Overal in het land wierven ziekenhuizen nieuwe patiënten, door het stigma van armenzorg van zich af te werpen, nieuwbouw te plegen, technieken in te kopen en zich specialiserende huisartsen in dienst te nemen. Die zagen nu kans om hun praktijk voort te zetten als volwaardig ziekenhuisspecialist met een aantal ‘eigen’ bedden.
            De samenwerking tussen ziekenhuis en specialist vormde het begin van de hospitalisering en specialisering van de artsenzorg die voortduurt tot de dag van vandaag. Het aantal ziekenhuizen nam toe, het ziekenhuis kreeg meer bedden, het aantal specialisten en specialismen groeide en vooral: het aantal ziekenhuisopnamen steeg. Onder de 3500 artsen in 1920 bevonden zich 2400 huisartsen en ruim 700 specialisten; rond 1960 staat er op elke huisarts één specialist ingeschreven, terwijl er in de jaren tachtig bij een totaal van ruim 27000 artsen twee keer zoveel specialisten als huisartsen werkzaam zijn. Het behoeft geen betoog dat het beleid van de artsenorganisaties sinds de jaren twintig steeds meer is bepaald door de specialisten.
            Minstens zo belangrijk voor de afkalving van de positie van de huisarts waren de technologische vernieuwingen in de geneeskunde. Vanaf het einde van de negentiende eeuw verschenen talloze nieuwe elektro-medische en laboratoriuminstrumenten op de markt. De nieuwe apparatuur vereiste nieuwe vaardigheden van de artsen en werkte hun specialisering in de hand. Vanaf dat moment raakte de geneeskunde verbonden met permanente technologisch innovatie, zozeer zelfs dat nieuwe technische vindingen de ontwikkeling van de geneeskunde gingen bepalen, in plaats van andersom zoals voorheen het geval was.
            Ook al was het deels de huisarts zelf die begon met de toepassing van elektrotherapie, laboratoriumdiagnostiek en nieuwe geneesmiddelen, uiteindelijk hebben de technologische ontwikkelingen voor hem nadelige gevolgen gehad. Telkens als een nieuwe techniek een tijdlang in gebruik was, gingen er stemmen op om hem tot een specialisme te beperken. Zo ging het met de röntgendiagnostiek in de jaren twintig en dertig, met de elektrocardiograaf in de jaren dertig en veertig en met de diagnostiek en behandeling van het hartinfarct in de jaren zestig en zeventig.
            
    Hulpverlenende gesprekken
    Al met al was de huisarts in nauwelijks vijftig jaar tijd verworden van een centrale figuur in de gezondheidszorg tot iemand die onderaan de geneeskundige hiërarchie stond. Het in 1941 ingevoerde Ziekenfondsstelsel leidde in de jaren vijftig en zestig tot een enorme groei van het bezoek aan de huisarts. Maar ziekenhuizen en specialisten enerzijds en de overheid en verzekeraars anderzijds bepaalden de wetenschappelijke en politieke agenda in de gezondheidszorg. Nadat huisartsen en specialisten in 1946 wegens ernstige belangentegenstellingen hun eigen organisaties hadden opgericht, groeide onder de bijna 4500 huisartsen het besef dat er iets moest gebeuren, wilde de familiearts niet geruisloos van het toneel verdwijnen.
            In 1957 richtten zij een wetenschappelijk genootschap op, het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), met een eigen tijdschrift. Maar bovenal zochten ze naar een nieuwe identiteit, die de huisarts een solide basis moest geven. Er bleek een grote, nieuwe categorie patiënten te bestaan met psychische, sociale of onduidelijke klachten. In huisartsenkring kreeg men oog voor de psychische stoornis en ontdekte men de waarde van het ‘hulpverlenende’ gesprek; een uitvinding die het huisartsenconsult in de jaren zestig en zeventig een volledig nieuw aanzien zou geven. Dit alles leidde omstreeks 1970 tot de erkenning van de huisartsgeneeskunde als academische discipline. Vervolgens kreeg de huisarts van de overheid de rol van poortwachter; hij – en inmiddels ook steeds meer zij – kon het beste bepalen voor welke specialistische zorg een patiënt in aanmerking kwam.
            Maar deze identiteit uit de jaren zestig en zeventig lijkt geen basis voor een bloeiende huisartsgeneeskunde in de toekomst. Enerzijds doet nog maar de helft van de patiënten in de grotere steden een beroep op de huisarts – de andere helft zoekt zijn heil bij specialist, EHBO-afdeling, polikliniek voor alcohol en drugs of alternatieve genezer. Anderzijds lijkt de huisartsgeneeskunde meer dan ooit afhankelijk van de ontwikkelingen in ziekenhuizen en specialismen. Die houden zich bezig met nieuwe diagnostische en therapeutische technieken – hart- en vaatziekten, kanker, genetica –, terwijl chronische ziekten – longen en hart, diabetes aan de huisarts worden overgelaten. Daartegenover worden sommige vormen van zorg juist weer overgedragen aan goedkopere hulpverleners. En als de verzekeraars binnenkort in staat worden gesteld zelf te bepalen wie ze als behandelaars willen en hoeveel bepaalde zorg mag kosten, staat de huisarts machteloos.

    De meeste huisartsen werken nog altijd als familiedokter: in 90 % van de huishoudens zijn alle gezinsleden patiënt bij dezelfde huisarts. Wie de huisartsgeneeskunde een warm hart toedraagt, zal een visie moeten ontwikkelen op huisartsvriendelijke, decentrale technologie, denk aan de thuiszorg voor Aids- en andere ernstig zieke patiënten, of nierdialyse aan huis. Bovendien moeten huisartsen zelf assertiever bijdragen aan de ontwikkeling van medisch-technische alternatieven voor ziekenhuisbehandeling. In de derde plaats zouden zij – en wie eigenlijk niet? – duidelijk stelling moeten nemen tegen de commercialisering van de zorg die mogelijk onder leiding van de verzekeraars op gang zal komen. En ten slotte is het raadzaam dat huisartsen zelfbewust en zo veel mogelijk gezamenlijk samenwerken met de ziekenhuizen, zonder zich de kaas van het brood te laten eten. Met een dergelijk vierpuntenbeleid kan een tragische ondergang van deze bijzondere vorm van hulpverlening wellicht worden voorkomen.

    Wilt u meer geschiedenisverhalen lezen?

    Ontdek de duizenden verhalen die we voor onze abonnees beschikbaar stellen, lees de nieuwste artikelen uit Historisch Nieuwsblad en ontvang iedere week leestips van de redactie in uw mailbox. Met Historisch Nieuwsblad Online krijgt u altijd de juiste historische context om het nieuws van nu te begrijpen.
    Registreer nu en lees de eerste maand voor slechts 1 euro!

    Al abonnee? Log dan in en lees direct alle geschiedenisverhalen online. Heeft u nog geen account of is uw emailadres niet bij ons geregistreerd? Lees dan hier hoe u verder kunt lezen.

    Word lidInloggen