NHS ging ten onder aan zijn eigen succes

Politici gebruiken graag grote woorden, maar die van de apetrotse ‘Nye’ Bevan – ‘Wij hebben het morele leiderschap in de wereld’ – waren op dat moment niet of nauwelijks overdreven. Met de introductie van de National Health Service was Groot-Brittannië in één klap letterlijk een verzorgingsstaat.

De NHS was het meest tot de verbeelding sprekende onderdeel van de grote naoorlogse hervormingen die al in 1941 waren ingezet. In dat jaar, op een moment dat een groot deel van Londen in puin lag en een einde aan de oorlog nog op geen enkele manier in zicht was, werd de Britse econoom William Beveridge gevraagd een blauwdruk te schrijven voor het Groot-Brittannië van de toekomst.

Ruim een jaar later was Beveridge klaar met zijn advies aan het oorlogskabinet, dat overigens ook op de Nederlandse regering in ballingschap grote indruk maakte. In zijn analyse waren er vijf ‘reuzen van het kwaad’ die in het nieuwe Groot-Brittannië uit de weg moesten worden geruimd: ‘Armoede, ziekte, onwetendheid, misère en nutteloosheid.’

Beveridge sloot zich aan bij het door de Amerikaanse president Franklin Roosevelt gepropageerde streven naar ‘vrijwaring van gebrek’. Hij trad niet in details. In het rapport ontbraken voorstellen voor de precieze vormgeving van de National Health Service of de bijstand. Maar de contouren van de toekomstige verzorgingsstaat waren geschetst: een door de overheid gecontroleerd systeem van sociale bescherming voor iedere burger van de wieg tot het graf. Ongeacht inkomen, afkomst of levensovertuiging.

Toen de Conservatieven van Winston Churchill kort na de capitulatie van Duitsland de verkiezingen met een verrassend grote meerderheid verloren, was het aan de Labour-regering van Clement Attlee om de grote toekomstvisie van Beveridge om te zetten in concreet beleid.

Als nieuwe minister van Gezondheidszorg maakte mijnwerkerszoon Bevan maximaal gebruik van de sfeer van optimisme en veranderingsgezindheid in het land door voor de gezondheidszorg de meest radicale variant te kiezen: nationalisatie van alle ziekenhuizen en het bijbehorende personeel. Specialisten, verpleegkundigen, apothekers en tandartsen kwamen onder één dak terecht. Tot op de dag van vandaag is de NHS een van de grootste werkgevers ter wereld, na onder meer het Chinese leger. Zo’n 1,3 miljoen mensen werken binnen dit systeem.

De NHS, zo besloot de regering-Attlee ook, zou worden gefinancierd uit de algemene belastingen, waarin de hogere inkomensgroepen dus meer bijdragen dan de lagere. Bij de huisarts of in het ziekenhuis hoefde vervolgens niemand meer af te rekenen. Iedere Brit, rijk of arm, had vanaf juli 1948 recht op hetzelfde niveau van gezondheidszorg. Iedereen moest zich inschrijven bij een huisarts, die als ‘poortwachter’ van het systeem zou fungeren, en die overigens wel zelfstandig bleef.

Bij de start van de NHS werd er niet één extra ziekenhuis gebouwd of dokter in dienst genomen. Het budget was bescheiden, met 280 miljoen pond. Toch kon het contrast met de situatie van voor de oorlog nauwelijks groter zijn. De Britse gezondheidszorg herinnerde in die dagen nog in veel opzichten aan de situatie in de negentiende eeuw van Charles Dickens. De zorg bestond uit een ingewikkelde lappendeken van gemeentelijke ziekenhuizen en ziekenhuizen die gefinancierd werden door liefdadigheid.

Of je werd geholpen en hoe goed dat gebeurde, hing niet alleen af van je inkomen, maar ook van de regio waarin je woonde. In grote steden als Londen was het peil van de gezondheidszorg hoog, maar met name op het platteland waren er vaak nauwelijks voorzieningen.

Bezoeken aan de huisarts waren gratis voor werknemers met een laag inkomen, maar dat gold niet voor hun vrouwen of kinderen. Armen mochten hopen dat hun lokale dokter bereid was pro deo te werken of dat die een beroep kon doen op een liefdadigheidspotje, wilden ze geholpen worden. Elk jaar stierven er duizenden Britten aan vermijdbare ziekten als tuberculose, difterie en polio.

Sommige artsen hadden al eerder hun frustratie geuit over de medische en sociale misstanden in de Britse gezondheidszorg. Veel indruk, tot in het verre buitenland, maakte met name de roman The Citadel, waarin huisarts-schrijver A.J. Cronin in 1937 verslag deed van zijn ervaringen in mijnwerkersdorpjes in Wales.

Het boek was ‘geen aanval op individuen, maar op het systeem’, meende Cronin, maar daarom was het niet minder schrijnend. The Citadel werd een jaar na publicatie verfilmd en zorgde voor zoveel discussie dat Cronin door velen tot op de dag van vandaag wordt gezien als een van de wegbereiders van de NHS, samen met William Beveridge.

Cronins collega-artsen bleken echter minder enthousiast toen minister Bevan zijn vergaande plannen voor een ‘eerlijker’ NHS eenmaal door het kabinet had geloodst. De specialisten in de ziekenhuizen voelden er weinig voor om hun zelfstandigheid op te geven voor wat zij beschouwden als het bestaan van een ambtenaar. Een lange, onaangename strijd volgde, waarin de artsenorganisatie BMA zelfs dreigde met een landelijke staking in een poging de socialistische tirannie te keren.

Bevan moest al zijn politieke talenten inzetten om de dokters aan boord te krijgen; zonder hun medewerking zou het niets worden met alle mooie plannen voor een National Health Service. Uiteindelijk slaagde hij daarin, met slechts een aantal geringe aanpassingen van het ontwerp voor de NHS. Wel moest de minister de weigerachtige artsen allerlei financiële extraatjes beloven. ‘Ik heb hun monden volgestopt met goud,’ zei hij er later enigszins bitter over.

Met dat geld is ook meteen het grote, steeds terugkerende probleem genoemd in de geschiedenis van de NHS. Het ambitieuze systeem van gratis gezondheidszorg zag het licht in een periode van wederopbouw waarin juist nadrukkelijk aan alles gebrek was.

Bevan zelf, bijvoorbeeld, was in de eerste jaren na de oorlog niet alleen verantwoordelijk voor het op poten zetten van een nieuwe gezondheidszorg; hij had ook de portefeuille Volkshuisvesting toegeschoven gekregen. En dat was een niet minder belangrijke taak: alleen al in 1948 moesten er in het gedeeltelijk platgebombardeerde Engeland honderdduizenden nieuwe huizen worden gebouwd. Die hadden even voorrang boven extra ziekenhuizen.

Tegen die achtergrond van een lege staatskas was er bij de start alleen ruimte voor de allernoodzakelijkste investeringen in de NHS. Investeringen die, zo hadden gezondheidseconomen Bevan voorgerekend, zichzelf overigens dubbel en dwars zouden terugbetalen. Een betere gezondheidszorg zou ervoor zorgen dat de Britten ook daadwerkelijk een stuk gezonder zouden worden en minder vaak naar de dokter zouden stappen.

Veel minder aandacht in de ramingen was er voor een ander effect van de invoering van gratis gezondheidszorg: de extra vraag die ontstond van mensen voor wie zorg in het verleden een luxe was geweest die ze zich niet konden veroorloven.
Al snel werd de NHS zo slachtoffer van het eigen succes. In de eerste naoorlogse jaren reageerde de publieke opinie nog begripvol op de onvolkomenheden in het nieuwe systeem; gewend aan de rantsoeneringen van de voorafgaande periode, waren de Britten met weinig tevreden.

Met name vrouwen, die voor de oorlog een gang naar de dokter vaak niet konden betalen, waren blij dat ze überhaupt welkom waren in de wachtkamer. Maar binnen het Labour-kabinet zorgden de voortdurende budgetoverschrijdingen van de NHS op den duur voor conflicten.

Als minister van Volksgezondheid wist Bevan ingrepen nog te voorkomen, maar dat veranderde toen hij in 1951 was overgestapt naar het ministerie van Arbeid en de Britten hadden besloten een bijdrage te leveren aan de dure Korea-oorlog. Tot Bevans grote woede gingen zijn collega’s akkoord met de introductie van eigen bijdragen: 1 shilling of 5 pence per recept en 1 pond per bezoek aan de tandarts.

Het ging bepaald niet om grote bedragen, maar dit was een kwestie van principe: moest de National Health Service echt honderd procent gratis zijn of niet? De man die later in een boek het ‘pure socialisme’ van de NHS zou bejubelen als ideaal medicijn tegen ‘het hedonisme van een kapitalistische maatschappij’, diende zijn ontslag in. Bevans collega’s John Freeman en de latere premier Harold Wilson volgden. Binnen Labour ontstond zoveel verdeeldheid dat de partij later dat jaar de verkiezingen zou verliezen.

Zo zou het blijven gaan in de decennia daarna. Hoewel opiniepeilingen steeds weer aangaven dat de meerderheid van de Britten vierkant achter de basisprincipes staat, heerste er ook een voortdurend crisisgevoel rond de NHS. Geconcentreerd rond die bange vraag: is er wel genoeg geld om de NHS in stand te houden? Zeker als je kijkt naar de voortdurende medische vooruitgang – van de antibiotica in de jaren veertig tot het stamcelonderzoek van nu – en de snel groeiende kosten die daarbij horen.

Het is een spanning tussen droom en werkelijkheid die vooruitgangsoptimist Bevan als belangrijkste architect van de National Health Service weliswaar had voorzien, maar die de hoofdpijn er voor veel van zijn opvolgers niet kleiner op maakte. ‘We zullen nooit alles hebben,’ zei hij in juni 1948 op een conferentie. ‘De verwachtingen zullen altijd de mogelijkheden overtreffen. De service moet altijd blijven veranderen, groeien en verbeteren – hij moet altijd ontoereikend lijken.’

De afgelopen decennia hebben politici van alles geprobeerd om de kosten van de NHS te beteugelen zonder dat ze het aandurfden om de fundamenten van de NHS ter discussie te stellen. Ook de Conservatieve partij niet, die van de aarzelingen van Churchill in 1945 had geleerd wat de electorale prijs kon zijn van verzet tegen dit ‘toonbeeld van beschaving’.

Het eerste serieuze gemor begon in de jaren tachtig, toen de wachtlijsten in de zorg begonnen te stijgen en afdelingen in ziekenhuizen uit puur geldgebrek moesten worden gesloten. Toen er in 1988 zelfs een dringend tekort ontstond aan intensive care-bedden op kinderafdelingen, zorgde dat voor zoveel publieke verontwaardiging dat de Conservatieve premier Thatcher begreep dat er iets moest gebeuren.

Het eerste wat Thatcher had gedaan nadat zij in 1979 aan de macht was gekomen, was een akkoord sluiten met artsenorganisatie BMA dat specialisten in ziekenhuizen meer ruimte gaf voor een privépraktijk naast hun reguliere werk binnen de NHS. Thatcher wilde vervolgens eigenlijk een zorgverzekering invoeren zoals onder meer Nederland die kent, maar haar partijgenoten durfden dat niet aan.

In plaats daarvan probeerden de Tories het – zoals op veel andere terreinen – met de invoering van marktwerking. Huisartsen kregen daarin een belangrijke rol als zorginkopers namens hun patiënten. De bedoeling was om niet alleen efficiënter te werken, maar ook het monopolie van de ziekenhuizen te doorbreken, de bureaucratie binnen de perken te houden en de klantvriendelijkheid van het systeem te verbeteren.

De Conservatieve minister van Volksgezondheid Kenneth Clarke boekte echter weinig succes, of deed dat in elk geval niet snel genoeg. Zijn partij moest in 1997 plaatsmaken voor de Labour-regering van Tony Blair, die was gekozen op onder meer de heilige belofte om ‘de National Health Service te redden’. Blair vroeg een oud-bankier, Derek Wanless, om een advies te schrijven over de toekomst van de NHS.

Wanless sloot zich aan bij de conclusie die inmiddels vrijwel iedere betrokkene had getrokken, namelijk dat de problemen van de NHS vooral te verklaren waren uit ‘vijftig jaar van een tekort aan investeringen en een langetermijngebrek aan capaciteit’. Vergeleken met de rest van Europa gaven de Britten simpelweg veel te weinig uit aan zorg.

In reactie daarop pompte Blairs Labour-regering vele extra miljarden in de NHS. Het budget ging van 50 miljard pond in 2000 naar 100 miljard (123 miljard euro) tien jaar later. Injecties die zeker een positief effect hebben gehad op de lengte van de wachtlijsten en de kwaliteit van de geleverde zorg.

Het probleem blijft echter: de peilingen laten steevast laten zien dat de Britse kiezer de NHS weliswaar als een soort nationale schat beschouwt die voor geen prijs te koop is, maar tegelijkertijd is hij niet bereid wezenlijk meer belasting te betalen om de kwaliteit op het gewenste peil te houden.

Het imago van de NHS onder de eigen bevolking lijkt niet wezenlijk verbeterd. Anno 2013 worstelt de NHS nog altijd met dezelfde merkwaardige paradox als vijftien jaar daarvoor: aan de ene kant zijn de Britten onveranderd trots op de NHS en staat het onderliggende principe van gelijkheid en eerlijk delen op geen enkele manier ter discussie.

Aan de andere kant wijken diezelfde Britten uit naar de private sector zodra ze zich de extra kosten kunnen veroorloven. Zeker als het gaat om heel gevoelige medische kwesties als bevallingen, die binnen de NHS nog weleens willen misgaan. Niet toevallig was het ook een privékliniek waar prinses Kate werd opgenomen toen zij eind vorig jaar last had van ernstige zwangerschapsmisselijkheid.

Zo’n 8 procent van de bevolking is inmiddels extra verzekerd tegen de kosten van dit soort ‘elitezorg’, die sinds de Thatcher-jaren steeds meer binnen de NHS wordt aangeboden in een poging de noodzakelijke extra fondsen aan te boren. Zonder veel overdrijving zou je kunnen zeggen dat de tweedeling van voor de Tweede Wereldoorlog er nog altijd is, zij het op een wezenlijk hoger zorgniveau dan toen. De voorspelling van Aneurin Bevan is uitgekomen: de NHS lijkt altijd weer ontoereikend.