Medische vooruitgang in zes stappen

Bind de spieren en de bloedvaten stevig vast met een gewone haarband, adviseerde militair chirurgijn Ambroise Paré (1510-1590) in een instructie voor amputaties. Dan bloedt de wond minder en werden de zenuwen afgeknepen, waardoor de pijn wat werd gedempt. ‘Wanneer je dat gedaan hebt,’ ging Paré verder, ‘snijd je het vlees tot aan het bot met een scherp incisie-mes of een krom mes. Merk op dat tussen de botten vaak wat spier ligt die je niet makkelijk kunt wegsnijden met een groot mes of een amputatiemes. Daarom moet je die voorzichtig losmaken van het bot met iets dat lijkt op een krom incisie-mes. Het leek me goed daarvoor te waarschuwen, want als je iets anders dan het bot behandelt met een zaag, bezorg je de patiënt excessieve pijn, want vlees en membranen kunnen niet goed met een zaag worden doorgesneden.’

Paré stond aan de top van zijn vak en bovenstaande aanpak hoorde bij het beste wat de zestiende-eeuwse chirurgie bij amputaties te bieden had: een band om de zenuwen af te knellen en messen die enigszins soepel door vlees gingen – en mogelijk iets als alcohol om te versuffen. De pijn die overbleef, moest de patiënt zelf zien te verstouwen. En dat was zwaar, wist Paré: alleen al bij het woord ‛pijn’ werden mensen bleek en zonk de moed hun in de schoenen, schreef hij.

Zestiende-eeuwers stelden operaties daarom zo lang mogelijk uit. Maar soms was er geen ontkomen aan – voor gewond geraakte soldaten, bijvoorbeeld. Of voor zieken met gangreen die de rest van hun lichaam bedreigde. Of voor pechvogels met een steen in hun blaas die gekmakende pijn opleverde – al droegen sommigen die steken liever tot hun dood dan de nog angstaanjagender kwellingen van een ingreep te ondergaan.

Kippen hielden van ‘olie van vitriool’, noteerde Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim, beter bekend als Paracelsus (ca. 1493-1541). De beestjes vielen ervan in slaap en het deed hun geen kwaad. Daarnaast kon het middel van Paracelsus ook pijnen bij mensen bestrijden.

Dat klinkt alsof Paracelsus een stap richting anesthesie had gezet. En sommigen geloven zelfs dat hij ether had ontdekt, de vloeistof waarmee artsen in de negentiende eeuw patiënten zouden gaan verdoven. Maar dat is al te vlug geconcludeerd, want Paracelsus’ moeilijk te doorgronden tekst over olie van vitriool lijkt te gaan over een mengsel van vloeistoffen, waaronder mogelijk ether.

Hoe dan ook betekende de ‘olie van vitriool’ – en vergelijkbare mengsels van tijdgenoten – geen doorbraak voor chirurgen. Achteraf gezien is dat moeilijk te begrijpen, gezien de venijnige pijnen die hun patiënten leden. Maar de verdovende middeltjes drongen niet door tot het arsenaal van snijdende behandelaars.

Ook toen de Duitse Wilhelm Godefroy Froben in 1735 onmiskenbaar ether destilleerde, en de stof zijn naam gaf, bleef een chirurgische toepassing uit. Het goedje werd vanwege zijn vluchtigheid vooral populair bij natuuronderzoekers die het verschil tussen vloeistoffen en gassen probeerden te bevatten.

Tegen het einde van de eeuw werd ether wel populair bij behandelaars, die hun patiënten de damp lieten inademen. Zo hoopten ze hoofdpijn te bestrijden, en longziekten als tuberculose en kroep. 

En rond dezelfde tijd drong het roes-effect van ether door bij een breed publiek dat ether inademde of dronk, als alternatief voor alcohol. Dat was een riskante bezigheid, omdat ether makkelijk ontvlamt. En dan was er nog het feit dat ether rond de 35 graden verdampt en dus in het lichaam van drinkers een gas wordt. In zeer zeldzame gevallen leverde dat een gescheurde maag op. Ondanks dat risico werd ether internationaal met vele duizenden liters per jaar gedronken, tot in de twintigste eeuw.

De 60-jarige Japanse Kan Aiya had borstkanker en moest een amputatie ondergaan. Op 13 oktober 1804 werd ze geopereerd door Seishū Hanaoka, die haar eerst mafutsusan liet slikken, een zelfontwikkeld mengsel van giftige planten. Dat bracht Kan Aiya in een slaapachtige toestand, waarin ze de hele operatie lang stillag en niets voelde. Het was de eerste gedocumenteerde ingreep onder volledige narcose uit de wereldgeschiedenis.

Kan Aiya overleefde de operatie – al stierf ze een paar maanden later. Na haar opereerde Seishū meer dan tweehonderd borstkankerpatiënten, allemaal met volledige anesthesie. En hij leidde artsen op om hetzelfde te doen. Aan zijn privéschool Shunrinken zou hij meer dan duizend studenten hebben onderwezen in de technische kennis die nodig was om het mengsel van giftige planten veilig toe te dienen. Zijn leerling Gendai Kamada legde de verdovingskennis vast in handboeken, waarvan één (Gekakihai-zufu, 1840) vol afbeeldingen van concrete operaties.

Talloze Japanse patiënten profiteerden van de inzichten die Seishū had ontwikkeld. Maar het duurde lang voordat zijn doorbraak buiten de grenzen bekend werd. Japan hield zich in de vroege negentiende eeuw grotendeels afgezonderd van de rest van de wereld, dus overzee bleef mafutsusan onbekend.

Tijdens zijn opleiding tot arts zag de Amerikaan Crawford Long zijn medestudenten aanrommelen met ether. Ze inhaleerden het spul en in verdwaasde toestand stootten ze zich zonder pijn te voelen. Dat was iets voor zijn patiënten, bedacht Long, en op 30 maart 1842 druppelde hij ether op een doek en liet hij ene James Venable de damp inademen, om daarna een gezwel uit diens nek te verwijderen. Dat ging goed, en na Venable gaf Long meer patiënten ether-anesthesie. In 1849 volgde een publicatie over deze doorbraak.

Intussen had tandarts William T.G. Morton in Boston vergelijkbare experimenten gedaan, maar dan met meer publiek. In overleg met chemicus Charles Jackson was hij op het idee gekomen om patiënten ether te geven. Op 30 september 1846 – dus na Longs eerste operatie, maar voor de publicatie – verdoofde hij een patiënt voordat hij een tand trok. De procedure verliep pijnloos en dat haalde de Boston Daily Journal, wat weer de nieuwsgierigheid wekte van artsen uit het Massachusetts General Hospital. Op hun uitnodiging kwam Morton naar het ziekenhuis om een demonstratie te geven. Op 16 oktober verdoofde hij een patiënt met een tumor, die vervolgens succesvol werd geopereerd door het hoofd Chirurgie.

Dat leverde nog meer publiciteit op, en de medische wereld was razend enthousiast. Morton kreeg beloningen en prijzen toegekend. Maar hij wilde meer. Samen met Jackson vroeg hij een patent aan op het verdovingsmiddel, dat ze niet kregen. Vervolgens eiste hij erkenning dat hij, en hij alleen, de volledige anesthesie met ether had uitgevonden. Dat leverde een ruzie op met Jackson, en ergernis van buitenstaanders. Ether was immers al lang bekend, Morton had samengewerkt met Jackson en na alle publiciteit werd snel duidelijk dat Long hem was voorgegaan. Toch zou Morton tot aan zijn dood in 1868 luidkeels verkondigen dat de wereld de algehele anesthesie aan hem te danken had.

Rond 1800 vermaakte een selectie van de westerse elite zich door distikstofmonoxide (of lachgas) in te ademen en vervolgens out te gaan of een giechelbui te krijgen. Niets nieuws dus aan de jeugd van tegenwoordig met zijn lachgasballonnen. 

Naast de gebruikers was er een breed publiek dat graag toekeek hoe anderen reageerden op het gas, dat voor het eerst was geproduceerd in 1772. Zo organiseerde medisch showman Gardner Quincy Colton in 1844 in het Amerikaanse Hartfourd een Grand Exhibition of the Effects Produced by Inhaling Nitrous Oxide, Exhilarating, or Laughing Gas. Tandarts Horace Wells bezocht de bijeenkomst en zag hoe een plaatsgenoot onder invloed zijn been stootte zonder pijn te voelen, en zonder zich na afloop iets te herinneren.

Daar lagen medische mogelijkheden, besefte Wells, en de volgende dag liet hij zich verdoven door Colton, om daarna een kies te laten trekken door een collega. Wells voelde niets en besloot patiënten op dezelfde manier te behandelen. Toen dat goed ging, zocht Wells de schijnwerpers, in Boston.

Daar ging het mis. Tijdens een demonstratie-ingreep, begin 1845, gilde een patiënt, en volgens het publiek leed hij pijn. Wells werd uitgejouwd. En hoewel de patiënt zich achteraf niets herinnerde, hadden de reputatie van Wells en die van lachgas een knauw gekregen.

Voor Wells’ studiegenoot William Morton, die in het publiek zat, was de mislukking aanleiding voor zijn etherexperimenten. En ook Wells zelf ging met ether aan de slag. Maar na de publieke vernedering ging het met hem snel bergafwaarts. Hij stierf in 1848.

Intussen bleven anderen geloven in lachgas. Showman Colton bijvoorbeeld, die doorging met reclamemaken. Geleidelijk aan raakten (tand)artsen gewend aan het middel en lukte het de dosering goed te reguleren, en bijverschijnselen zoals zuurstoftekort te monitoren. Zo werd lachgas toch een belangrijk narcosemiddel.

Daarnaast werd ook de verdovende werking van chloroform ontdekt, en zo kregen artsen in de loop van de negentiende eeuw een aardig arsenaal aan verdovende middelen in handen. 

Dankzij ether, lachgas en chloroform werden operaties in de loop van de negentiende eeuw veel minder angstaanjagend dan in het verleden. Maar daarmee waren patiënten er nog niet; snijden bleef riskant. Met name de kans op infecties was enorm, want met de hygiëne was het in veel ziekenhuizen droevig gesteld.

Een doorbraak op dit terrein kwam van de Hongaarse arts Ignaz Semmelweis, die op zijn afdeling Verloskunde schrok van de hoge moedersterfte. Die leek samen te hangen met werk in het mortuarium, waar artsen – weten we nu – in contact kwamen met besmettelijk materiaal, dat ze overbrachten op bevallende vrouwen. Nadat Semmelweis in de jaren 1840 een handwasregiem had ingevoerd, stierven er veel minder moeders.

Een volgende stap kwam van Joseph Lister, die in de jaren 1860 operatiehandschoenen invoerde en instrumenten liet steriliseren. Daarmee werd de kans op infecties en afstervend weefsel stukken kleiner.

Dankzij het schone werk van artsen als Semmelweis en Lister werd het toepassingsgebied van ether, lachgas en chloroform flink uitgebreid. Tegenwoordig wordt bij kinderen lachgas nog regelmatig gebruikt, gecombineerd met andere middelen. Volwassenen krijgen combinaties van een scala aan nieuwere verdovende, spierverslappende en pijnstillende stoffen.

Van een laatste redmiddel voor patiënten op de rand van de dood zijn operaties een serieuze optie bij allerlei ziektes geworden. De gecombineerde innovaties in de strijd tegen bacteriën, virussen en pijn gaven de geneeskunde een ander aanzien. Voortaan hadden artsen stukken betere zorg te bieden, zonder de verscheurende pijnen uit het verleden.